Analiza czynników ryzyka wystąpienia zakażeń układu moczowego

Szanowny Panie/ Szanowna Pani,

został/a Pan/Pani zaproszony/a do wypełnienia anonimowej ankiety dotyczącej występowania czynników ryzyka zakażeń układu moczowego. Udział w badaniu jest dobrowolny, w każdym momencie ma Pan/Pani możliwość rezygnacji z wypełniania kwestionariusza. Uzyskane anonimowe dane posłużą do celów naukowych, a na ich podstawie możliwe będzie ukierunkowanie działań profilaktycznych dotyczących zakażeń układu moczowego.

Dziękujemy za poświęcony czas!

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na udział w ankiecie?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Nie

Ile ma Pan/Pani lat?

Płeć:

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Kobieta

Mężczyzna

Inna (jaka?)

Nie chcę odpowiadać

Czy kiedykolwiek lekarz rozpoznał u Pana/Pani zakażenie układu moczowego?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Nie

Czy występują u Pana/Pani nawracające zakażenia układu moczowego (co najmniej dwa epizody zakażenia układu moczowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub co najmniej 3 epizody w ciągu ostatnich 12 miesięcy potwierdzone dodatnim wynikiem posiewu moczu)?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Nie

Czy wie Pan/Pani jakie są objawy zakażenia układu moczowego?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Nie

Słyszałem/am, ale nie jestem pewien/pewna

Czy kiedykolwiek samodzielnie, bez konsultacji z lekarzem podjął/podjęła się Pan/Pani leczenia zakażenia układu moczowego?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak, proszę podać co Pan/Pani stosował/a

Nie

Nie dotyczy

Czy często zdarza się Panu/Pani wstrzymywać mocz mimo potrzeby jego oddania?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Czasami

Rzadko

Nigdy

Czy pije Pan/Pani wystarczającą ilość wody w ciągu dnia (co najmniej 1,5-2,0 l/dobę)?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Raczej tak

Raczej nie

Zdecydowanie nie

Czy dba Pan/Pani o higienę intymną (codzienne mycie, właściwe podcieranie po oddaniu kału tj. od przodu do tyłu)?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak, zawsze

Raczej tak

Raczej nie

Nie

Czy nosi Pan/Pani bieliznę z przewiewnych, naturalnych materiałów?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Czasami

Rzadko

Nigdy

Czy stosuje Pan/Pani środki (płyny, żele, pianki) do higieny intymnej?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Czasami

Rzadko

Nigdy

Czy goli Pan/Pani okolice intymne maszynką do golenia?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak, jednorazową maszynką

Tak, wielorazową maszynką

Nie, ponieważ używam kremów/plastrów do depilacji okolic intymnych

Nie, nie golę okolic intymnych

Używam innych metod do golenia okolic intymnych (proszę wpisać jaką?)

Czy korzysta Pan/Pani regularnie z saun, basenów lub stref SPA?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Nie

Czy u kogoś w Pana/Pani rodzinie (rodzice, rodzeństwo) stwierdzono zakażenia układu moczowego lub wady anatomiczne układu moczowego?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Nie

Nie wiem

Czy występują u Pana/Pani wady układu moczowo-płciowego lub przechodził/a Pan/Pani zabiegi operacyjne w obrębie układu moczowo-płciowego?

Można udzielić jednej odpowiedzi.

Tak

Nie